El año comienza con una polémica, que no es nueva, en torno al valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el monto anual de recursos públicos que reciben las EPS por cada una y uno de los afiliados y beneficiarios que tienen a su cargo. Mientras el gobierno nacional sostiene que el incremento y monto aprobado para el 2025 es adecuado, las EPS de manera alevosa dicen que no y que un ajuste no adecuado provocará una crisis en el sistema de salud, postura a la que se suman voces desde las IPS y los gremios médicos. Esta discusión debe estar mediada en su análisis en responder las preguntas para qué y cómo han usado los recursos públicos de la salud las EPS, porque si no, bajo la visión de sus intereses, nunca habrá monto que alcance.
El país lleva más de dos años de un importante debate público en relación al sistema de salud, muy vinculado a la iniciativa que el actual gobierno impulsó desde su llegada, de una reforma de fondo al sistema de salud.
Los debates y polémicas han sido permanentes, con dos posturas antagónicas: quienes consideran que el actual sistema de salud tiene graves problemas estructurales, que configuran el acceso a los servicios de salud como un bien de mercado –lo que conlleva a una inadecuada garantía del derecho a la salud–, y quienes defienden el sistema, al considerar que esta bien, que tiene logros importantes y que, por tanto, no requiere mayor tipo de cambios.
En esta disputa, que ha tenido varios rounds, hasta el momento los sectores proclives al actual sistema de salud han llevado la delantera, especialmente con el archivo en abril del 20241 del proyecto de reforma al sistema de salud propuesto por el Gobierno.
En esta puja, en el segundo semestre de 2024, el Gobierno volvió a presentar una propuesta de reforma del sistema de salud, el cual ha tenido un par de avances en la Cámara de Representantes, pero que todavía le queda un buen trecho por recorrer, sin ser aún definitorio el texto que finalmente pueda sancionar el Congreso de la República.
De esta dinámica de contienda política por la orientación del sistema de salud, debe surgir necesariamente la pregunta sobre cuál es el aspecto central que diferencia a las dos posiciones enfrentadas respecto al sistema de salud, que ha impedido avanzar con la reforma.
Y ahora, con la renovada discusión en relación a la cuantía de la UPC para el año 2025, vuelve a emerger la razón de fondo para que se bloquee la reforma propuesta por el gobierno nacional: son los muy jugosos recursos financieros que se manejan en el fondo público de la Adres y que son trasladados a las EPS para que los manejen sin mayor control. En el año 2024 la Adres le trasladó 95 billones de pesos a las EPS2. ¿Quién va a querer dejar de manejar esos recursos financieros tan voluminosos?
Sin duda, la disputa central es por la cereza del pastel: los voluminosos recursos públicos del sistema de salud que, por una parte, el gobierno busca sean manejados directamente por el Estado y sean retirados de las manos de las EPS y, por el otro, estas, junto a sus aliados políticos, económicos y académicos, buscan impedirlo para que sigan bajo su control. Y en todo ello, un elemento clave de la disputa central es el monto de la UPC, que finalmente decide cuánto dinero manejarán las EPS al año.
¿En qué se gastan los recursos públicos de la salud en Colombia?
La discusión sobre los montos de recursos financieros necesarios para el desempeño de un sistema de salud, debería estar atravesada por la discusión de en qué se utilizan y si su uso contribuye al alcance del propósito central, que es proteger y producir salud en la población.
Y en este debate necesario, aparecen visiones diferentes. Una, la hegemónica, que considera que los recursos en cuestión deben utilizarse principalmente para la atención a la enfermedad de los individuos, en gran medida en escenarios hospitalarios y con el uso de tecnología y medicamentos de punta, asunto que implica el uso de grandes recursos económicos. La otra visión, considera que los recursos deben utilizarse, principalmente, para afectar los determinantes sociales de salud y para generar procesos de atención primaria en salud con desarrollos importantes en su promoción, la prevención de la enfermedad y la predicción temprana de la misma, estrategia que demanda menos recursos.
Por múltiples investigaciones, desde hace algunas décadas se sabe que el aporte a la producción de salud y a la reducción de la morbimortalidad por acción de los sistemas de salud es muy bajo y que, además, genera un consumo muy grande de los recursos financieros: aportan en la producción y reducción de la morbimortalidad cercana al 11 por ciento y consumen cerca del 90 restante de los recursos financieros, tal como lo muestra la siguiente gráfica clásica, elaborada al respecto3.
Estos estudios han respaldado la afirmación de que, aunque los sistemas de salud desempeñan un papel importante en la atención sanitaria, su contribución directa a la producción de salud de la población es relativamente baja en comparación con otros determinantes sociales de la salud, como, por ejemplo, las condiciones de saneamiento básico, la calidad de la alimentación, las condiciones ambientales, los modos y estilos de vida, entre otros.
Un estudio del 2023 del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que pregunta: ¿en qué gastan los recursos de salud los países?, para el caso de Colombia encontró que gasta una cantidad similar o incluso más alta que otros países de la región de las Américas, y que, a pesar de estos niveles de gasto otros países logran una mayor esperanza de vida, que es uno de los indicadores importantes de producción de salud4.
Dice el informe, que una de las razones es el gasto innecesario en áreas de alta complejidad. Igualmente, una proporción de gasto significativa en hospitalizaciones evitables y en condiciones que se pueden prevenir controlando sus condiciones desencadenantes. Así mismo, indica que Colombia destina una fracción más alta que otros países a medicamentos, siendo un porcentaje considerable de medicamentos de alto costo5.
El informe destaca que pueden lograrse eficiencias si se mejoran y desarrollan modelos para la atención, que incluyan la atención primaria, para prevenir y detectar complicaciones médicas a tiempo.
Al indagar qué se hace con los recursos de salud en Colombia, la Adres6 ha planteado que en el 2024 administró $95 billones, los cuales fueron girados a las EPS e IPS para garantizar los servicios y tecnologías en salud de los afiliados al sistema de salud. De estos, la entidad giró $84 billones por concepto de UPC, de los cuales, $48 billones se trasladaron directamente a 6.000 IPS y alrededor de $3 billones fueron para licencias de maternidad y paternidad, incapacidades por enfermedad general y promoción y prevención de enfermedades; y se realizó el pago de reclamaciones por accidentes de tránsito causados por vehículos sin SOAT o no identificados, por más de $560.000 millones7.
En este sentido, el debate actual en torno al monto de la UPC debería preguntarse para qué se están utilizando estos recursos y si el uso que se les está dando genera los resultados que le competen al sistema de salud. Discusión que por el momento las EPS no plantean y que el gobierno nacional debería hacer de forma más acuciosa.
Sin duda, este debate debería estar guiado por el principio y propósito de que los recursos que tiene el sistema de salud podrían ser mejor utilizados, virando en parte en lo que la reforma del sistema ha planteado que es el desarrollo de un modelo territorializado en salud con base en el enfoque de atención primaria, en el que se prioricen las intervenciones de promoción, prevención, predicción, atención y rehabilitación en los propios territorios de la gente y no en los hospitales y clínicas, con alta tecnología y medicamentos de alto costo, porque no hay dinero que aguante con este enfoque, que ha sido el prioritario en el marco del modelo de Ley 100.
Desde esta óptica, el monto aprobado para la UPC podría ser más que suficiente, desde la óptica de negocio de las EPS por supuesto que no.
¿Y dónde está la plata?
Y en este debate, la otra pregunta que necesariamente debe surgir es qué ha pasado con el dinero durante estos 30 años que lleva el sistema de salud con modelo Ley 100, que son billones de billones de pesos manejados por las EPS, y que no han dado los resultados de mejores condiciones de salud para la población colombiana y que, además, ha dejado enormes deudas de las EPS con las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas (IPS) y públicas (ESE).
Entonces surge la pregunta de ¿dónde está la plata?, tal como se ha denominado el esfuerzo ciudadano encabezado por el analista financiero, señor Vicente Calvo8, a través de la página web que ha denominado de esa manera y que pretende promover la trasparencia en el uso de los recursos públicos de salud, facilitar la comprensión ciudadana de estos asuntos financieros y empoderar a la ciudadanía para hacer control social y veeduría en estos temas9.
Los trabajos de análisis de esta iniciativa ciudadana han develado mecanismos a través de los cuales las EPS han desviado los recursos de la salud y de cómo, teniendo por ley que constituir reservas técnicas10, nunca lo hicieron y esos dineros no aparecen.
En relación con el desvío de recursos de la salud por parte de EPS se han identificado diversos mecanismos, entre los que se encuentran: i) la facturación fraudulenta, incluido cobranzas infladas, cobros por pacientes inexistentes y cobros dobles; ii) la intermediación innecesaria a través de la subcontratación con empresas relacionadas para inflar costos, las EPS han creado empresas proveedoras que cobran tarifas excesivas, desviando los recursos hacia sus propios intereses; iii) la negación de servicios; iv) la desviación de recursos de la UPC hacia otros fines, entre ellos construir infraestructuras propias, como clínicas; v) la selección adversa con retención de afiliados de bajo riesgo (jóvenes y saludables) y derivar pacientes de alto costo (enfermedades crónicas o catastróficas) al sistema público o a otras EPS; vi) la elusión de auditorías, con ocultamiento o manipulación de información contable y clínica para dificultar las auditorías por parte de las autoridades reguladoras, como la Superintendencia Nacional de Salud; vii) la falta de pago a los prestadores con demoras para cumplir con ello o con glosas que no autorizan el pago; viii) los sobrecostos en medicamentos y tratamientos, como con el denominado cartel de medicamentos, a través de inflar el costo de medicamentos mediante acuerdos con distribuidores y proveedores, especialmente en tratamientos de alto costo; ix) el abuso del recobro al presentar reclamaciones a la hoy Adres por tratamientos y medicamentos que no cumplen con los requisitos o por costos exagerados; x) la omisión en la atención preventiva, reduciendo la inversión en programas de prevención y promoción; xi) la facturaron de tratamientos o diagnósticos inexistentes para desviar fondos, como en los casos de los denominados Cartel de la Hemofilia y el Cartel del Síndrome de Down.
Este analista ha expresado serias preocupaciones sobre la gestión de las reservas técnicas por parte de las EPS. Según él, desde 2014 se ha permitido que las EPS respalden sus activos con intangibles por más de un billón de pesos, comprometiendo la viabilidad del sistema de salud. Las reservas técnicas, que deberían estar invertidas en activos líquidos para garantizar el pago de servicios de salud, no han sido adecuadamente salvaguardadas. El señor Vicente Calvo ha estimado que las 27 EPS activas presentan un déficit en estas reservas que alcanza los 8.5 billones de pesos y sugiere, considerando las liquidaciones de EPS en los últimos años, que el monto total desviado podría superar los 35 billones de pesos a valores actuales.
Esta situación ha llevado al señor Calvo a cuestionar la permisividad de las autoridades al relajar las medidas de cumplimiento de indicadores financieros, como el capital mínimo y el patrimonio adecuado, durante al menos 15 años. Esta falta de control ha tenido un impacto devastador en el sistema de salud, permitiendo que se desvíen recursos públicos destinados para la misma.
En síntesis, la iniciativa de ¿dónde está la plata?, vienen denunciando que las EPS no han cumplido con la obligación de mantener inversiones líquidas que respalden sus reservas técnicas, lo que ha llevado a un desfalco significativo de los recursos públicos destinados a la salud, situación que pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema de salud y la atención adecuada de las y los ciudadanos.
¿Qué hacer?
Es evidente la necesidad de un muy amplio debate público que saque la definición del monto anual de la UPC de la polémica entre técnicos de instituciones públicas y de EPS; a pesar de ser un debate técnico, es claro que también lo es político, al tratarse de un bien común –como lo son los recursos financieros del sistema de salud–, al cual deben involucrarse a sectores amplios de la sociedad.
Asimismo, se debe discutir a fondo lo que las EPS han venido haciendo con los recursos de la UPC, y si eso es lo que realmente requiere el país, o si debe redireccionarse su uso a fondo.
Tal como lo propone la iniciativa de ¿dónde está la plata?, se requiere impulsar las auditorias forenses a las EPS11, informar a la ciudadanía de la situación financiera real de las EPS y desarrollar una amplia pedagogía sobre la estructura de funcionamiento del sistema de salud y de sus recursos disponibles.
La realidad es nítida: si la ciudadanía sigue desinformada, desconociendo y no comprendiendo estos temas, los que históricamente han ostentado el poder en Colombia seguirán imponiendo decisiones públicas que favorezcan sus intereses particulares, subordinando y perjudicando los intereses de la gente del común.
1. Torres-Tovar, M. (2024). Sigue el pulso por el sistema de salud. Periódico , edición No. 312. Disponible en https://www.desdeabajo.info/rotador-incio/item/sigue-el-pulso-por-el-sistema-de-salud.html
2. ADRES (Enero 2, 2025). ADRES ejecutó $95 billones para garantizar la salud en Colombia en 2024. Disponible en https://www.adres.gov.co/sala-de-prensa/noticias/adres-ejecuto-95-billones-para-garantizar-la-salud-en-colombia-en-2024
4. Gutiérrez C y otros. (2023). ¿En que gastan los países sus recursos en salud? El caso de Colombia. BID. Disponible en https://criteria.iadb.org/sites/default/files/2023-10/En-que-gastan-los-paises-sus-recursos-en-salud-el-caso-de-Colombia.pdf
5. Ídem.
6. Es la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que es el Fondo Público donde se alojan todos los recursos financieros del Sistema de Seguridad Social en Salud.
7. ADRES (Enero 2, 2025). ADRES ejecutó $95 billones para garantizar la salud en Colombia en 2024. Disponible en https://www.adres.gov.co/sala-de-prensa/noticias/adres-ejecuto-95-billones-para-garantizar-la-salud-en-colombia-en-2024
8. Los aportes al debate público en relación a los recursos del sistema de salud que el señor Vicente Clavo ha hecho en los dos últimos años, son muy relevantes, en tanto son producto de un riguroso análisis técnico. Ver su cuenta en X @vcalvot
9. Ver https://dondeestalaplata.com/
10. Se refieren al monto registrado en el pasivo que refleja las obligaciones presentes, y las que razonablemente pueden preverse en el futuro, dentro de los contratos y compromisos del Régimen Contributivo de Salud.
11. Son procesos de investigación especializados que buscan identificar, analizar y documentar posibles irregularidades financieras, administrativas o contables dentro de las EPS. Estas auditorías se realizan con un enfoque técnico y legal para detectar fraudes, malversación de fondos, incumplimiento normativo o cualquier acto ilícito relacionado con la gestión de recursos del sistema de salud.
* Profesor Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
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